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VIII. LA VIGILANCE ET SES TROUBLES
A. GENERALITES
La conscience est la connaissance que nous avons de nous même et de notre environnement.
La vigilance est la résultante des fonctions de perception et de réactivité du cerveau. La différence essentielle entre le coma et le sommeil est la constatation clinique que, dans le sommeil, à tout moment, une
situation appropriée entraîne la réapparition d'une vigilance normale.
Le coma est la dissolution progressive de la réactivité. La perception de l'environnement décroît progressivement dans les états confusionnels, d'obnubilation,... et peut entraîner des illusions ou même
hallucinations.
La vigilance est une fonction du tronc cérébral. Expériences fondamentales de Bremer (1935) sur le chat "encéphale isolé" et "cerveau isolé" = structures nécessaires à l'éveil situées dans le
tronc cérébral (formation réticulée). Il existe des comas liés à une souffrance cérébrale diffuse, d'autres sont le reflet d'une lésion focale.
B. EXAMEN D'UN MALADE DANS LE COMA
Diagnostic différentiel : simulation, "locked-in" syndrome, mutisme akinétique (Cairns 1941)
L'examen commence par l'appréciation de l'urgence : encombrement ? arrêt cardiaque ? plaie artérielle ? Hypoglycémie ?
Passé ce cap, il faut regarder le sujet et s'informer des circonstances d'apparition, des traitements en cours (découverte de produits toxiques à côté ?),de l'éventualité d'un traumatisme crânien..
- Examen général : hyperthermie, syndrome méningé, hypothermie, rythme cardiaque, TA, signes d'ecchymose, couleur...
- Etat végétatif : respiratoire et circulatoire.
- Crise ? (EEG ?)
- Etat de la motricité (tonus, chute des membres, réactivité...)
- Examen des yeux (paupières / clignement / réflexes cornéens,...) ; état des pupilles. Motilité oculaire extrinsèque.
- Etat de la respiration. Hyperventilation ? Cheynes-Stokes ? Apneustique ? ataxique ?
C. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
FO facile (clinique); il n'apporte aucune certitude s'il est normal +++; ne doit pas être fait après dilatation de la pupille chez un malade ayant des troubles de la vigilance. La ponction lombaire est le plus
souvent à proscrire : elle peut être fatale en cas d'hypertension intra-crânienne.
EEG, biologie, radio.... dosages de toxiques... mais souvent il faut avoir une petite idée de ce que l'on doit trouver. L’EEG montre parfois un tracé normal surprenant (coma hystérique).
Le scanner a de l'intérêt dans le cadre des comas d'origine neurologique. Sinon, sans certitude, le scanner "à l'aveugle" donne souvent des résultats décevants.
D. EVOLUTION
On décrit des stades évolutifs des comas, allant vers un pronostic de plus en plus fâcheux. Ces stades sont souvent plus précis exprimés selon des scores (score dit "de Glasgow").
Le diagnostic de mort cérébrale nécessite habituellement un EEG sur un malade en réanimation (problème du coma dépassé et des prélèvements d'organes).
E. LES ETIOLOGIES PRINCIPALES DES COMAS
- Toxiques : barbituriques, alcool, oxyrat, insecticides, organophosphorés...
- Traumatismes crâniens
- Vasculaires (un coma d'emblée est souvent lié à un accident vasculaire affectant la substance réticulée c'est à dire dans le territoire postérieur du cerveau).
- Métaboliques : hypoglycémie, anoxie, encéphalopathie de Gayet-Wernicke ("alcoolo-carentielle" par carence en vitamine B1), hypo/hyperthermie, diabète, insuffisance hépatique, encéphalopathie
respiratoire, insuffisance rénale, insuffisance hypophysaire ou surrénalienne, ...
- Infectieuses : abcès, méningites et encéphalites,...
F. LES SOINS INFIRMIERS DANS LES COMAS
Le rôle de l'infirmière est très variable en fonction des causes de comas. Généralement, il est nécessaire de vérifier régulièrement les fonctions vitales essentielles (respiration et circulation). Eviter
l'encombrement n'est pas toujours facile. Une oxygénothérapie peut être nécessaire ; une perfusion est habituelle. La prévention des complications (décubitus, infections) s'impose mais n'est pas toujours suffisante
: un malade comateux est avant tout un malade fragile.
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