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La Douleur

ðVoir aussi : Histoire de l'analgésie électrique (quatrième partie. Histoire de la Médecine)

A. Généralités

"ET ROSE ELLE A VECU CE QUE VIVENT LES ROSES

 L'ESPACE D'UN MATIN"

... écrivait Malherbe pour consoler la douleur morale de Monsieur Du PERIER qui venait de perdre la fille.

A côté de cette douleur morale, bien difficile à cerner, la douleur est un message d'alerte aux composantes subjectives et affectives importantes.

B. Voies périphériques

Récepteurs non spécifiques :  terminaisons nerveuses libres,  extrêmement nombreuses dans l'épiderme et le derme.  Peu nombreuses dans le muscle.  Très riches dans la  paroi vasculaire.  Surtout dans la  moelle et le  périoste osseux.  Dans la capsule articulaire, synoviale, ligaments, tendons. Fibres viscérales de répartition très inégale.

Transmission jusqu'à la moelle par des neurones amyéliniques à vitesse lente.

Le stimulus douloureux : mécanique, thermique, électrique, chimique, biochimique (endogène). Il doit atteindre une certaine intensité pour être efficacement générateur d'informations douloureuses.

C. Moelle

La corne postérieure de la moelle épinière constitue le premier relais des voies de la douleur. Constitue aussi un filtre des informations.

Au niveau de la moelle épinière, les informations sensitives suivent des chemins différents: les données à composante précise informative sont véhiculées dans les faisceaux postérieurs, alors que les informations douloureuses sont véhiculées dans le cordon antéro-latéral, au niveau du faisceau spino-réticulo-thalamique.

Relais thalamique ou par intermédiaire de la substance réticulée, et projections corticales.

D. Modulation du message douloureux.

1. Théorie de la porte (Gate Control Theory)

Théorie développée à l'institut Neurologique Mac Gill de Montréal par Wall et Melzak.

Les fibres de gros diamètre (G) et celles de petit diamètre (P) atteignent la substance gélatineuse de Rolando (Sg) qui est l'une des couches (II) de la substance grise de la corne postérieure de la moelle. L'effet inhibiteur (-) exercé par Sg sur les afférences est facilité (+) par l'activité des fibres G, et diminué par l'activité des fibres P. Or les fibres G sont surtout excitées par les stimulations de faible intensité, et les fibres P par les stimulations de forte intensité. L'ouverture de la "porte" provoque la transmission de l'information dans le deuxième neurone (voie Spino-Thalamique T).

Neurotransmetteur spécifique des fibres C : substance P, neuropeptide de 10 acides aminés (P comme "pain" c'est-à-dire douleur en anglais).

2. Contrôle supérieur

Tronc cérébral :  contrôle  permanent, accentué  lorsqu'un stimulus  apparaît. Circuit de contrôle descendant dans les cordons  postérieurs de moelle.  Inhibition à la corne  postérieure (couche V de  REXED). Inhibition par voies  Dopamine et surtout

sérotoninergiques, mais aussi par OPIOIDES endogènes (= substances sécrétées par le cerveau et agissant comme la morphine).

Cortical : composantes émotionnelles, affectives, comportementales, mémorielles,...

3. Les Endorphines

1940 : on découvre que l'action de la morphine est liée à sa fixation sur des récepteurs spécifiques. Confirmation en 1970.

2 groupes : Endorphines et Enképhalines. Découlent d'une même protéine d'origine (bêta-lipotropine).

Rôle : Récepteurs type I (voies de la douleur) et type II (système limbique - comportements).

- analgésique : béta-endorphine 60 h., enképhaline détruite en quelques minutes. Niveau médullaire et encéphalique.

- comportemental : sédation, euphorie.

E. L'Homme douloureux

Influences personnalité / douleur. Rôle de la personnalité ; bénéfices secondaires. Rôle sur l'attention et l'anxiété.

Plaintes douloureuses 'de groupe' (lamentations Juifs, Italiens)

C'est le motif le plus fréquent (avec la fatigue) des consultations de médecins.

Personnalités pouvant être trouvées chez le douloureux : hystérie, obsessionnel, anxieux, psychasthénique, paranoïaque, phobique, dépressif.

F. Le langage de la douleur

- Douleur aiguë : appel au diagnostic. 'signal d'alarme'. Mais douleurs inutiles (accouchement) et parfois nocives (infarctus myocardique).

- Douleurs chroniques : une maladie dans la maladie. Signes neurovégétatifs chroniques, irritabilité, troubles du sommeil, constipation, troubles de l'appétit, altération de l'humeur, de la personnalité,...

Expressions de la douleur très variables en fonction des individus, des races, des cultures,...

Qualité de la douleur très hétéromorphe. Des questionnaires qualitatifs comportent des items pour aider la description (75 termes) : Battante, fulgurante, effrayante, arrachante, suffocante, pénible,...)

G. Relation médecin-malade

Grandes difficultés d'évaluation. Comment mesurer le sentiment "douleur" ? Apprécier la simulation ? (médico-légal : Pretium Doloris - échelle en 7 points).

Autres échelles, représentation analogique, "algodécimètre".

Risque d'influence dans la description par la façon de présenter les questions +++

Öconsultations de la douleur

H. Moyens thérapeutiques

- Les antalgiques d'action périphérique (aspirine,...)

- Actions centrales (morphine, antidépresseurs, tégrétol).

- stimulation : neurostimulateurs, acupuncture.

- Chirurgie : racines postérieures, voie spino-thalamique, thalamus.