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XVI. LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DU DIABETE

A. GENERALITES

Le diabète est responsable de très nombreuses complications neurologiques. Ces dernières peuvent être liées :

Directement au trouble de la glycémie ou au traitement

Directement à la maladie diabétique

Indirectement à l'atteinte d'autres organes.

D'autre part, le diabète rend plus fragile aux infections; le facteur infectieux aggrave les complications neurologiques, particulièrement au niveau du pied.

B. TROUBLE DE LA REGULATION DE LA GLYCEMIE ET LIES AU TRAITEMENT

1. Troubles liés au traitement

1.1. L'hypoglycémie.

Dans le cadre du diabète, elle est TOUJOURS d'origine médicamenteuse.

En dessous de 2,2 mM/l. de glycémie apparaissent: céphalées, nervosité, faim, anxiété, hypersudation, tremblements.

Puis: confusion, agitation ou somnolence, parfois signes neurologiques focaux (déficit, crises).

Si l'hypoglycémie est plus sévère: réflexe de succion, grasping, hypertonie, rigidité de décérébration.

En dessous de 0,5 mM/l.: coma profond, pâleur, dyspnée, bradycardie, hypotonie, mydriase.

Les chiffres limites des troubles sont en fait très variables en fonction des individus.

L'hypoglycémie chronique entraîne : ralentissement psychomoteur, somnolence.

Parfois l'hypoglycémie est trompeuse (manifestations psychiatriques, délire, hallucination, prostration...). Il existe des formes hémiplégiques de l'encéphalopathie hypoglycémique (erreur de diagnostic = AVC).

Dans le doute toute manifestation suspecte chez un diabétique traité doit faire suspecter une hypoglycémie.

En principe l'hypoglycémie diabétique est sensible au GLUCAGON intramusculaire. Le traitement par sérum glucosé intra-veineux nécessite impérativement du sérum à 30% et la quantité à injecter peut dépasser 100 cm3. L'INJECTION D'UNE AMPOULE DE SERUM GLUCOSE HYPERTONIQUE EST DONC UN TRAITEMENT INADEQUAT CAR INSUFFISANT.

1.2. L'acidose lactique

Liée à l'utilisation des biguanides (GLUCOPHAGE...). SOUVENT MORTELLE.

Aggravation d'une insuffisance rénale préexistante (contre-indication aux biguanides).

Crampes musculaires, troubles digestifs, douleurs abdominales, nausées, asthénie, dyspnée.

Diagnostic : dosage de la LACTACIDEMIE.

2. L'acido-cétose diabétique

En général l'installation est PROGRESSIVE et le "coma diabétique" n'en est que le terme.

Signes digestifs: nausées, vomissements, douleurs abdominales.

Polyurie, respiration de KUSSMAUL.

Odeur acétonique de l'haleine. Signes de déshydratation.

Le diagnostic constate la GLYCOSURIE associée à une CETONURIE, une hyperglycémie importante associée à une ACIDOSE METABOLIQUE.

Le traitement nécessite impérativement un suivi en soins intensifs et le plus souvent un monitoring de la glycémie et des désordres hydro-électrolytiques dans un service de soins spécialisé.

3. Le coma hyperosmolaire.

Lié à une déshydratation massive encéphalique entraînée par l'élévation très importante de la glycémie. Selon les lois de l'osmose, l'augmentation de l'osmolarité du secteur extra-cellulaire provoque la fuite massive d'eau du secteur cellulaire en particulier au niveau encéphalique.

Signes cliniques peu différents de l'acidocétose: confusion, coma, crises convulsives...

Glycémie très élevée, sans cétose. L'acidose est nulle ou peu importante.

Survient volontiers chez des sujets âgés.

Pronostic souvent très compromis en raison des dégâts intracellulaires liés à la déshydratation massive.

C. COMPLICATIONS LIEES A LA MALADIE DIABETIQUE

1. Complications vasculaires.

Le diabète constitue un facteur de risque vasculaire cérébral important directement et indirectement (hypertension liée à l'atteinte rénale).

Le facteur vasculaire est impliqué dans l'ensemble des complications dégénératives du diabète (facteur vasculaire des rétinopathies, des neuropathies périphériques...).

Le diabète favorise les lésions ischémiques de petit calibre et profondes de type LACUNAIRE.

L'existence du diabète rend les conséquences d'une ischémie cérébrale PLUS GRAVES. L'existence d'une HYPERGLYCEMIE est directement liée au pronostic d'un accident vasculaire. L'hyperglycémie favorise la formation de radicaux acides. LE TRAITEMENT DE L'HYPERGLYCEMIE APRES UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL RESTE LE SEUL TRAITEMENT VRAIMENT EFFICACE PERMETTANT UNE AMELIORATION DU PRONOSTIC FONCTIONNEL.

2. Neuropathies diabétiques.

Excessivement fréquentes chez le diabétique, SOUVENT LATENTES (aucun signe clinique). L'incidence des neuropathies chez le diabétique varie de 5 à 60% selon les auteurs en fonction des critères choisis. La prévalence serait de 50% chez les diabétiques de plus de 25 années de maladie. AUCUNE CORRELATION ENTRE LA GRAVITE DE LA NEUROPATHIE ET LA SEVERITE DU TROUBLE GLYCEMIQUE.

2.1. Physiopathologie :

Très POLYFACTORIELLE : métabolique (accumulation de sorbitol, diminution du myoinositol... Facteurs vasculaires, immunologiques.

Atteinte de TOUTES LES FIBRES NERVEUSES DE TOUS CALIBRES : l'atteinte des fibres de petit calibre est particulièrement fréquente (fibres de la douleur et fibres du système nerveux autonome).

2.2. Polyneuropathies diabétiques

Conduisent parfois à la découverte du diabète. Début insidieux: paresthésies, brûlures des pieds. Douleurs souvent très pénibles. Association de douleurs de lésion des fibres de la douleur et des grosses fibres (déafférentation). neuropathies surtout SENSITIVES.

2.3. Dysautonomies

Très fréquentes: troubles du transit (constipation, diarrhée nocturne), troubles urinaires (dysurie), hypotension orthostatique, troubles génitaux (impuissance), anomalies pupillaires, anhydrose.

2.4. Neuropathies focales et multifocales

Atteinte des nerfs crâniens (le plus souvent III)

Mononeuropathie des membres (médian, cubital, crural...), du tronc (neuropathies thoraco-abdominales), neuropathies motrices proximales (amyotrophie diabétique, syndrome de "Bruns-Garland"). Diabète de type II, sujets de plus de 50 ans, faiblesse musculaire et amyotrophie des racines.

D. COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES LIEES A L'ATTEINTE DES AUTRES ORGANES

Insuffisance rénale : hypertension artérielle, encéphalopathie urémique, neuropathies de l'insuffisance rénale.

Localisations infectieuses du système nerveux central sur migration septicémique.

LE PIED DIABETIQUE est un tableau grave lié à l'atteinte neurologique (troubles de la perception douloureuse), circulatoire (angiopathie diabétique) et infectieuse. Le seul traitement vraiment efficace reste la prévention (savates deux doigts à proscrire). En cas de début de mal perforant le seul traitement efficace est la mise immédiate en décharge absolue (interdiction de poser le pied à terre jusqu'à guérison).